5 Porquês e Ishikawa: como encontrar a causa raiz de verdade

Causa raiz é a que, eliminada, impede o problema de voltar

Se você eliminar a causa que encontrou e o problema ainda puder acontecer, ela não é a raiz. Esse teste simples evita a maior parte das análises que terminam em “falha humana”.

Ishikawa: abrir as possibilidades

O diagrama de Ishikawa (ou espinha de peixe, ou 6M) organiza as causas possíveis em categorias, para a equipe não ficar presa na primeira hipótese:

• Método: procedimento, sequência, parâmetros
• Máquina: equipamento, ferramenta, dispositivo, manutenção
• Material: matéria-prima, fornecedor, lote
• Mão de obra: qualificação, carga de trabalho, comunicação
• Medição: instrumento, calibração, critério de aceitação
• Meio ambiente: temperatura, umidade, iluminação, limpeza

Liste as hipóteses em cada categoria e depois verifique cada uma com dados: medição, histórico, teste. Uma hipótese só vira causa quando é confirmada.

5 Porquês: aprofundar a causa confirmada

Com a causa provável confirmada, pergunte “por quê?” até chegar em algo que a empresa controla e que, corrigido, evita a repetição. Cinco é uma referência, não uma regra.

1. Por que as peças saíram com rebarba? Porque a folga da matriz estava acima da tolerância.
2. Por que a folga estava acima? Porque a matriz se desgastou.
3. Por que o desgaste não foi percebido? Porque ninguém mede a folga.
4. Por que ninguém mede? Porque a matriz não está no plano de manutenção preventiva.
5. Por que não está? Porque o plano foi feito antes dessa matriz entrar em uso e nunca foi revisado.

Repare que a ação muda conforme a profundidade: no porquê 1 seria “ajustar a matriz” (correção), no 4 “incluir no plano” (corretiva) e no 5 “revisar o plano quando entra ferramenta nova” (preventiva, vale para todas).

Sinais de que você parou cedo demais

• A causa é “falha do operador”, “falta de atenção” ou “descuido”.
• A ação é só “treinar” ou “conscientizar”.
• A mesma causa aparece em vários problemas diferentes, sem ninguém tratar a origem.
• Ninguém consegue explicar por que o problema começou naquela data.

Quando o problema é difícil demais

Alguns problemas têm várias causas interagindo, ou variação que ninguém consegue explicar. Aí vale investigar com dados: estudar de onde vem a variação (lote a lote, peça a peça, dentro da peça) ou fazer um experimento planejado. No Conformind isso pode ser feito dentro do próprio plano de ação.

Como o Conformind ajuda

Os 5 Porquês e o Ishikawa ficam dentro do plano de ação, guiados passo a passo, e a causa raiz confirmada alimenta as ações. Quando um problema parecido aparece de novo, o sistema mostra a causa e as ações que funcionaram da última vez. Conheça o plano de ação.